医用分子筛制氧设备专项检查医疗机构自查表
一、基本情况
医疗机构名称 
医疗机构地址 
负责人姓名  联系电话 
联系人姓名  联系电话 
医院分级  床位数 
二、所使用的医用分子筛制氧设备注册及安装情况
产品名称
（注册证载明） 
注册证号 
生产企业名称  国产/进口
（注明省份/境外生产企业所在国） 
注册证载明的产品预期用途 
投入使用时间 
注1：请附注册证书（含注册证登记表）复印件
三、所使用的医用分子筛制氧设备基本特性
产品规格型号 
设备特性
流量m3/h 分子筛机组数量 使用科室 负责设备运营科室
   
安装位置
（请明确安装位置附近是否靠近锅炉房等不洁净场所） 
四、所使用的医用分子筛制氧设备运转情况
1.
维
修
保
养
情
况 产品说明书及合同所规定的需维修保养的部件及保养时间、要求。
（逐条列出，可根据情况增加表格行数） 部件名称 保养时间 保养要求
    
    
    
 医疗机构自己运行规程中所规定的保养要求
（逐条列出） 
 是否按照上述规定进行了维修保养并作了相应记录 
 列明最近两个月所维修保养部件及有关情况简述 部件名称 保养具体时间 实施单位
    
    
 注2：请附近两个月维修保养记录原始材料复印件
2.
氧浓度监测
情况 氧浓度监测设备
 设备名称
 型号及
生产单位 使用时间
 是否定期校准 最近一次校准时间 校准实施单位 监测原理
       
 氧浓度监测位置：
 除在线氧浓度监测设备外，是否有其他检测方式。如有请简述检测方式、方法及与在线检测监测结果差异情况 
 设备投入使用以来，是否出现过氧浓度达不到YY/T 0298标准要求的情况。如有简述有关问题发生时间、原因及解决方法 
 注3：提供相应的校准证明材料、医疗机构自行确定的监测/检测规程，近两个月监测检测有关记录复印件
3.
人员培训情况 培训时间：

培训人员范围及数量：

实施培训单位：
 注4：附有关记录复印件
4.产品运行故障及问题
简述

 时间 问题症状及原因简述 解决方案 企业是否参与解决
    
    
    
    
 注5：因设备原因导致的可能影响医疗救治工作的重大问题，请逐条列出，可根据情况增加表格行数

自查时间：                   医疗机构负责人签字并加盖公章：